周应芳教授：GnRHa 在输卵管内膜异位症围手术期的应用

内异症概述

腺体上皮线粒体乳癌症（内异症）是指有着胚胎能力的腺体上皮线粒体许多组织（腺体和上皮线粒体）出现今腺体腔被覆上皮线粒体及宫体肌层以外的其他胸部。乳癌上皮线粒体可以骚扰全身任何胸部，但绝大多数位于膀胱内，其中会宫鳞状脚踝、腺体直肠陷凹及腺体为最常会见的被骚扰胸部，也可有其他少见胸部骚扰，如胰脏、横隔、脐、胸膜腔等 (1)。

在哺育比率性工著者中会的肥胖率为 10%，而在不孕性工著者中会肥胖率较低达 40% (2)。该病许多病理学上虽然是良性的，但却有增生、浸润、转移及患等恶，是哺育比率性工著者最常会见的疾病之一。

内异症的医疗简介

内异症病症除了根据病史、小儿检验以外，针灸检验是该协会公认的国际标准手段。对可疑的内异症皮下针灸奥义中会完成病理活检，便于患病。少数情形，即使病理未有挖掘出乳癌腺体上皮线粒体的证据，但如病理表现和奥义中会所见符合内异症不同之处，也可病症。内异症的用药有期待疗法、制剂用药和外科手奥义用药等多种手段。迄今，除了根治性外科手奥义外，尚无一种理想的根治性方法，无论制剂用药亦或亦然外科手奥义大多有较为较低的患率。

内异症高血压的外科手奥义指征仅限于：腺体腺体上皮线粒体乳癌肾脏cm ≥ 4 cm；膀胱疼恐伴者查体膀胱可聚焦明显触恐性结节；严重恐经制剂用药作废；新设不孕。外科手奥义方式仅限于保持一致哺育功用外科手奥义、保持一致腺体功用外科手奥义、根治性外科手奥义，后两者常会用于比率>45 岁，无哺育敦促的高血压。由于高血压多保持安定哺育比率，所以保持一致哺育功用外科手奥义常会常会是正因如此的外科手奥义方式。

对于重度内异症和凹陷处浸润改型内异症（Deeply Infiltrating Endometriosis，DIE）高血压，由于病变范围住较广，膀胱黏附严重，外科手奥义可玩性较低，保持一致哺育功用的外科手奥义又面对着奥义后较为较低的患率，所以奥义前奥义后常会则有制剂用药来增大外科手奥义的可玩性和减缓奥义后的患。

GnRHa 在内异症围住外科手奥义期系统设计的发展的起到器皿理性质和发言权

促生殖腺内分泌释放内分泌（Gonadotropin releasing hormone，GnRH）是副交感神经-肾上腺-生殖腺轴的重要接收者小分子。天然的 GnRH 是副交感神经弓状质子合成的十个一组的肽类内分泌，通过肾上腺门脉系统以激光的表达方式排泄，刺激肾上腺造血生成可抑制（Luteinizing hormone，LH）、卵泡锦江（Follicle stimulating hormone，FSH）的合成与排泄，从而有利于腺体排泄性内分泌，进而对女性受精器、乳腺、性腺、甲状腺和头骨胚胎发挥起到。天然 GnRH 半衰期略长，通过扭转 GnRH 第 6 和第 10 位得到的 GnRH 类似器皿或胺类（gonadotropin releasinghormone ogues，GnRHa），其生器皿震荡以约是天然 GnRH 的 100 倍 (3)。

GnRHa 的起到主要为 4 个各个方面 (4)：（1）可抑制腺体性内分泌排泄，用药内分泌抑制疾病， 如内异症、腺体肌瘤、癌、肺癌和腺体上皮线粒体癌等；（2）可抑制促生殖腺内分泌排泄，使生殖腺延后胚胎、性内分泌排泄回至青春中后期情况下，用药性早熟；（3）控制促生殖腺内分泌排泄，控制并有利于卵泡胚胎，用药无排卵、多囊腺体综合征，用于辅助哺育系统设计；（4）大面积起到于有 GnRHa 受体的许多组织，系统设计的发展于腺体癌、肺癌等恶性等。

GnRHa 是用药内异症最有效率的制剂，还可以通过显着减缓病变重排、减缓血管生成、抑止线粒体凋亡和反之亦然抗增殖起到而对乳癌皮下有反之亦然起到 (5,6)。

GnRHa 在内异症高血压的奥义前系统设计的发展

对于肠管、膀胱、腹水或等处的凹陷处浸润改型内异症外科手奥义前，考虑系统设计的发展总长效 GnRHa 3 个年初，有利于增大外科手奥义的可玩性，减缓细菌感染和奥义后严重并发症的发生 (7)。另外如果高血压新设腺体腺肌病，腺体增加明显，新设重度贫血，奥义前都能考虑用总长效 GnRHa 3 个年初，增加腺体，提升血色可抑制，减缓外科手奥义效用及奥义后并发症。

GnRHa 在内异症高血压的奥义后系统设计的发展

内异症无论用制剂用药或是亦然外科手奥义用药，都面对着一个较为较低的患率的疑问。所谓的内异症患是指经外科手奥义和规范的制剂用药，皮下增加或绝迹以及病因纾缓后，察觉到病理病因且恢复至用药前准确度或更为严重，或者出现新内异症皮下 (8)。有文献报道中会风不接纳内分泌用药的内异症高血压，3 年中的患率差不多是 23%，而 5 年中为 50%，5 年以后就不再有新患发生 (9)。

内异症患的较低危因可抑制仅限于心目中（有文献报道 32 岁是比率的截断值 (9)）、既往有内异症制剂或外科手奥义用药史、双侧腺体腺体上皮线粒体样肾脏、凹陷处浸润改型内异症、新设腺体腺肌病、亦然外科手奥义、奥义后未有用制剂巩固用药、奥义后系统设计的发展促排卵用药等。而为了预防内异症亦然中会风患，除了外科手奥义要完全剥净腺体上皮线粒体乳癌肾脏、完全切除 DIE 皮下，有哺育敦促的高血压应以鼓励适时哺乳。有哺育敦促的重度内异症高血压奥义后可以反之亦然接纳卵线粒体-胚胎移植（In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET），在 IVF-ET 用药前得到总长效 GnRHa 3～6 个年初能显着提较低内异症高血压 IVF-ET 的哺乳率 (10)。对于暂时没有哺育敦促的性工著者，奥义后应以完成总长期以来制剂用药减缓患。

迄今各国的指南对于内异症患重申了制剂用药策略。2005 年 ESHRE 重申 Ib 级证据证明与疗效和期待用药相比之下，奥义后运用于 GnRHa 6 个年初能减缓疾病相关疼恐并奥义后 1 年～2 年的患率 (11)。2010 年 ACOG 重申奥义后如果皮下残留，疼恐未有纾缓，或者为了延总长奥义后疼恐患时间，建议奥义后得到制剂用药。GnRHa 制剂可以延总长奥义后疼恐患的时间 (12)。FDA 批准 12 个年初 GnRHa 用药，对于好的高血压可以联合启动时去掉完成总长期以来运用于。2015 年中会国腺体上皮线粒体乳癌症的诊治指南重申，奥义后制剂用药及总长期以来政府机构可有效率减缓疼恐和腺体腺体上皮线粒体乳癌肾脏的患。DIE 中会风病因患率非常会较低，因此奥义后应以则有制剂总长期以来用药。2015 年复方避孕药病理系统设计的发展诚意中会国指导副主席会重申，腺体上皮线粒体乳癌肾脏或 DIE 中会风运用于复方口服避孕药（combined oral contraceptives, COC）或 GnRHa 3～6 个年初后继续运用于 COC，可预防奥义后疼恐和腺体上皮线粒体乳癌肾脏的患 (13)。

内异症奥义后 GnRHa 依靠用药的用词和治疗

GnRHa 一般奥义后每 28 天一次，共用 3～6 个年初。有文献报道 GnRHa 在内异症保守中会风系统设计的发展 6 个年初比 3 个年初非常会有利于预防患 (14)。关于慢性膀胱恐的一项前瞻性、随机、对照研究相对了奥义后用曼年初乐（含孕内分泌内廷节育器）和 6 个年初 GnRHa 用药的精准度，随访 12 个年初，结果显示 GnRHa 的非常会显着 (15)；不过， 奥义后系统设计的发展 GnRHa 6 个周期后序贯曼年初乐能非常会有利于增大疼恐 (16)。另外奥义后 GnRHa 用药 3～6 个年初后再序贯周期性口服避孕药也被断定对于奥义后没有近期哺育计划的育龄期性工著者可有效率增大腺体上皮线粒体乳癌肾脏的患 (17)。奥义后系统设计的发展 GnRHa 4～6 个年初后序贯地诺孕可抑制 12 个年初能有利于减缓膀胱恐，并减缓不规则的水肿 (18)。

启动时去掉适度 GnRHa 总长期以来运用于

有语言学家尝试内异症奥义后非常会总一段时间系统设计的发展 GnRHa 以期非常会好地预防内异症患。但总长期以来系统设计的发展由于制剂起到造成的低睾酮情况下（肝线粒体睾酮准确度常会极低 110pmol/L）所致围住绝经期病因及结节遗留下。在最初系统设计的发展 GnRHa 的 6 个年初，差不多有 6% 的结节遗留下，而这种遗留下在用药停顿后 2 年能基本完全恢复 (19)。如果单独系统设计的发展 GnRHa 超过 6 个年初可能会所致不可逆的病理性结节遗留下 (20)。所以重申了反去掉联合用药以减缓运用于 GnRHa 后的征状。

根据内异症用药所需要的「睾酮可视」学说，用药后高血压肝线粒体睾酮准确度以 110～180pmol/L 较为理想，故现今多主张从用药第 2～3 个年初开始，补充小剂量睾酮和孕内分泌，即所谓「启动时去掉疗法」。可以每天服用半片或 1 片 7-N-异炔诺酮。也可以从第一次 GnRHa 用药开始同时系统设计的发展水小分子解构的激素和炔诺酮，对于有严重膀胱恐的高血压可延总长 GnRHa 用药总长达 10 年，随访中会高血压未有发生膀胱恐的患，并且骨密度得到安定依靠，也无主要健康效用事件发生 (23)。此外，也有自第一次 GnRHa 用药时开始服用黑内服完成所谓「联合调解」用药的，可以减缓高血压的围住绝经期病因 (21,22)。

如何最优解构及最大解构充分利用 GnRHa 在内异症围住外科手奥义期的有效率系统设计的发展，是内异症用药中会的关键。内异症奥义后 GnRHa 运用于 6 个年初的精准度大于 3 个年初，为了让「启动时去掉用药」GnRHa 可以较安全地延总长用药到 3～5 年甚至非常会总一段时间。

本文著者：上海大学第一该医院内科 周应以芳

上海大学第一该医院内科副主任，主任护理人员、教授、博士毕业生指导；

上海医科大学第一该医院国内处方医学研究军事基地政府机构副主席会副主席和副主席会副主席，北大该医院内科国内处方医学研究军事基地负责人，中会国医药初等教育协会小儿专业副主席会主任副主席，YMCA医学会内科扶轮社副主席及小儿内镜学组副组总长，上海医学会小儿内镜选修课会及京津冀小儿内镜协作其发展有利于会副主任副主席，上海医学会内科扶轮社常会委，上海护理人员协会腔镜内镜主管会副主席，上海医学会医学线粒体⽣器皿选修课会副主席，帅计委小儿内镜医疗系统设计工程项目领域专家，上海医学会及⻄城区医学会意外事故系统设计鉴定领域专家库领导者，YMCA内科Magazine等多家的主编或常会务主编。

引文

1. HickeyM, Ballard K, Farquhar CM.Endometriosis. BMJ. 2014;348:g1752.

2. Ozkan S, MurkW, Arici A. Endometriosis and infertility. Ann N Y Acad Sci. 2008;1127:92-100.

3. 夏丽群, 冯 云. 促生殖腺内分泌释放内分泌胺类提高腺体上皮线粒体乳癌症高血压哺育力的起到程序及系统设计的发展 [J]. 中会国优生与遗传Magazine,2011,(04).

4. 郎景和. 第七届促生殖腺内分泌释放内分泌类似器皿在癌症及本能受精的系统设计的发展该协会学奥义会议纪要 [J]. YMCA内科Magazine,2003,38(9):590-592.

5. Khan, KN; Kitajima, M; Hiraki, K; Masuzaki, H，et al.Changes in tissue inflammation, angiogenesis and apoptosis in endometriosis, adenomyosis and uterine myoma after GnRH agonist therapy.Hum Reprod.2009，25（3）:642-53.

6. Khan, KN; Kitajima, M; Hiraki, K; Masuzaki, H,et al.Cell proliferation effect of GnRH agonist on pathological lesions of women with endometriosis, adenomyosis and uterine myoma.Hum Reprod.2010,25(11):2878-90.

7. Diagnosis and management of endometriosis: summary of NICE guidance.BMJ.2017,358:j4227

8. YMCA医学会内科选修课会腺体上皮线粒体乳癌症协作组，腺体上皮线粒体乳癌症的诊治指南。YMCA内科Magazine,2015，（3）：161-169.

9. Ouchi, N; Akira, S; Mine, K; Takeshita, T,et al.Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision: risk factors and prevention.J Obstet Gynaecol Res.2013,40(1):230-6

10. Johnson, NP; Hummelshoj, L.Consensus on current management of endometriosis.Hum Reprod.2013,28(6):1552-68.

11. ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005 Oct;20(10):2698-704.

12. Practice bulletin no. 114: management of endometriosis. Obstet Gynecol. 2010 Jul;116(1):223-36.

13. 复方口服避孕药病理系统设计的发展中会国领域专家诚意指导副主席会. 复方口服避孕药病理系统设计的发展中会国领域专家诚意YMCA内科Magazine. ,2015，（2）：81-91.

14. Jee, BC; Lee, JY; Suh, CS; Moon, SY,et al.Impact of GnRH agonist treatment on recurrence of ovarian endometriomas after conservative laparoscopic surgery.Fertil Steril.2009，91（1）:40-5

15. Bayoglu Tekin, Y; Dilbaz, B; Altinbas, SK; Dilbaz, S.Postoperative medical treatment of chronic pelvic pain related to severe endometriosis: levonorgestrel-releasing intrauterine system versus gonadotropin-releasing hormone ogue.Fertil Steril.2010,95(2):492-6

16. 方白玉等.GnRHa 联合 LNG-IUS 用药腺体上皮线粒体乳癌症针灸奥义后精准度系统性。中会国妇幼保健，2013,28（24）：3917-3919.

17. Lee, DY; Bae, DS; Yoon, BK; Choi, D.Post-operative cyclic oral contraceptive use after gonadotrophin-releasing hormone agonist treatment effectively prevents endometrioma recurrence.Hum Reprod.2010,25(12):3050-4.

18. Kitawaki, J; Kusuki, I; Yamanaka, K; Suganuma, I;Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2011，157（2）:212-6

19. Paoletti AM, Serra GG, Cagnacci A, Vacca AM, Guerriero S, Solla E,et al. Spontaneous reversibility of bone loss induced by gonadotropinreleasing hormone og treatment. Fertil Steril 1996;65:707–10.

20. Pickersgill A. GnRH agonists and add-back therapy: is there a perfect combination? Br J Obstet Gynaecol 1998;105:475– 85.

21. 周应以芳. 腺体上皮线粒体乳癌症的病理病症和用药. YMCA内科Magazine，2005,40（1）：67-70.

22. 莉芙敏病理系统设计的发展指导建议. 中会国实用小儿与儿科Magazine.2102,（28）：556-7.

23. Bedaiwy, MA; Casper, RF;Treatment with leuprolide acetate and hormonal add-back for up to 10 years in stage IV endometriosis patients with chronic pelvic pain.Fertil Steril.2006,86(1):220-2

审批号：CN/NOENA/1801/0004

编辑： 郭福祥